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中医处方渐失中医元素值得反思

中医处方渐失中医元素值得反思

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6小时前
【摘要】:
医生书写病案(古称脉案)和开具处方,是医生诊疗活动的文字表达。换句话说,医生书写病案、开具处方的过程,就是四诊信息收集、分析把握病机、立法处方用药思辨的轨迹记录,一定程度上也反映出医生的学术素养、诊疗技艺和临证水平。

医生书写病案(古称脉案)和开具处方,是医生诊疗活动的文字表达。换句话说,医生书写病案、开具处方的过程,就是四诊信息收集、分析把握病机、立法处方用药思辨的轨迹记录,一定程度上也反映出医生的学术素养、诊疗技艺和临证水平。

由于现行医院信息化管理模式和无纸化办公的推进,外加中医的医药分家现象十分严重,大多医生已不关心自己处方所开出药物的质量、产地、规格、炮制、煎服法等了,中医处方已渐失中医元素。这种现象所带来的弊病是严重影响临床疗效,值得反思。

国医大师干祖望早年曾写过一篇题为《中医处方上逐渐消失的字》的文章,文中指出,大概从明代中叶开始,医生处方时每味药至少要写3个字,讲究的为4个字,内容涉及药名之外,还冠之以炮制、产地、规格、质量以及角注、特殊处理、煎煮方法等要求的字,可惜这些中医处方上常用的字,在现今的一些中医看来,可能会“莫明其妙”。

传统处方反映了医生的思辨

顾植山老师抄方及整理先生医案时,发现其处方依旧保持传统特色,坚持在药物前“冠之以炮制、产地、规格、质量以及角注特殊处理、煎煮方法等要求的字”。顾植山认为,处方上写三个字或四个字,实际上反映了医生处方过程中的思辨,以及对药物品种与疗效、煎服方法与疗效关系的掌握。如处方牛膝,是川牛膝还是怀牛膝;旋覆花带毛绒,代赭石粉状,具有刺激性,需要包煎;杏仁、桃仁等不经过打碎药性不宜煎出;还有葛根这味药物,浸泡一夜内部都不能析透,煎煮后内芯甚至还是干的,严重影响疗效,应打碎先煎去沫;还有的药需要炒炭存性,加强止血功效,有的需醋炙加强活血;麻黄,需要不需要先煎去沫以缓麻黄发汗之猛烈,都要通过在处方上以前缀或角注形式写出,就需要认真分析思考。

顾植山做了一个很形象的比喻说“譬如你到饭店去点菜,就点鱼,是鲢鱼、鲫鱼还是鳜鱼呢?做法是清炖、红烧还是糖醋呢,这些应该要说清楚吧,开方不也是一样吗?你开五味子这味药,五味子有南北之分,北五味子,又叫辽五味,为传统正品,品质优良。南五味子,为五味子副品,品质较次,这你需要说清楚吧。”

一些年轻医生,开始对写处方用3个字或4个字表示好奇,在没有了解其内涵后,有时为了凑字数,有的甚至胡编乱造,有的人则认为没有必要,沽名钓誉,故弄玄虚。

传统处方体现中药品种要求

如冠以地名者,有的是品种要求,如沙参、五味子、细辛等均有南北之别;对于肉苁蓉,有酒苁蓉,咸苁蓉,淡苁蓉,还有黑豆制的苁蓉等不同。再如沙参,虽在古代医学文献中,只有一种,即南沙参。至清代《本草纲目拾遗》《本经逢原》两书问世以后,始将沙参分为南、北两种。南沙参偏于清肺祛痰、而北沙参偏于养胃生津。再看看瓜蒌这一味药,根据用药部位不同,分为瓜蒌皮、瓜蒌仁、全瓜蒌,三者功效与主治有所差异。瓜蒌皮即瓜蒌除去瓤及种子的果皮,能清肺化痰、行气宽胸;瓜蒌仁即瓜蒌的种子,具有润肺化痰、润肠通便的功效;全瓜蒌皮、仁合用即为全瓜蒌,全瓜蒌除兼具皮、仁二者的功效,还能消肿散结,可用于治疗乳痈肿痛。

传统处方体现中药产地要求

对产地有要求的,顾植山处方上常有:“潞”党参(指产于潞州的党参,为道地药材);“滁”菊花(指产于滁州者);“宣”木瓜(产于安徽宣州,为道地药材);“苏”薄荷(产于江苏);“霍”石斛(安徽霍山),“建”泽泻(福建的道地药材),“云”茯苓(云南的茯苓为茯苓中上品),黄芪有“北”黄芪,“箭”黄芪(指产于甘肃定西,山西绵山等地者),川“雅”连(产于四川洪雅地区的黄连);“苏”薄荷、“苏”芡实(产于江苏)“广”陈皮(产于广东);杭白芍(浙江杭州),“川”桂枝(产于四川);“怀”山药(产于河南怀庆地区),等等。

需要说明一点的是,在冠名产地时还需深入了冠名某地的意义,及时吸收中药材鉴定方面的新知识,譬如射干与川射干,习惯认为带有地区标识的多为道地药材。新版2010《中国药典》中将川射干列为正品。而我国最早的本草文献《神农本草经》下品中分别列有射干、鸢尾两个药物。川射干用的是鸢尾科。《本经》载“鸢尾,味苦平,主蛊毒邪气,鬼注,诸毒,破癥瘕积聚,去水,下三虫。生山谷,射干。味苦平。主咳逆上气,喉痹咽痛不得消息,散急气,腹中邪逆,食饮大热。一名乌扇,一名乌蒲。生川谷。”如写上川射干,则此射干已非彼射干也。

传统处方体现中药规格和质量要求

对于规格要求的,顾植山处方上常有:“大”熟地、“奎”砂仁、“大”麦冬,“京”元参(大、奎、京均指选用大的药材);“小”青皮、“细”生地、“子”黄芩(小、细、子均指选用小的药材),;“肥”知母、“肥”玉竹(指选用果实大而饱满的药材)等等。

对于质量要求的,处方上常有:“绵黄芪”(肥大而柔软如棉称,绵黄芪是上品);“凤”丹皮(铜陵凤凰山系金沙土质,常年气候温和,雨量充沛,“凤丹”因此质量好);“紫油桂”或“上肉桂”(紫油桂是肉桂品种里的一种,特具有高含油量,厚度较厚的特点);“净”麻黄(干净不留杂质);“香”白芷(保存好,香气未失);“润”玄参(质地滋润,不干燥),“淡”竹叶(只取淡竹的叶)、“淡”苁蓉(去盐、味淡者为上品);“拍”马勃(干净、拍尽灰尘者);“粉”甘草(以折断时有粉样物,手感滑爽为佳品);“明”天麻(个大、均匀、有红色鹦哥嘴者,精制加工而成,饮片透明);“灵”磁石(磁性好,有吸铁作用者);“花”槟榔(饮片有美观的花纹者);“嫩”钩藤(选用新嫩者);“霜”桑叶(经霜打者质佳)等等。

传统处方体现中药煎服法要求

还有需要特殊处理的,也应以角注形式标出,如大枣,需要擘开,大枣不擘的话煎煮的汁不易出来。细辛先煎去沫,中医有“细辛不过钱,过钱命相连”,细辛在先煎后,其毒性成分黄樟醚的含量能大大下降,不足以引起中毒,顾植山在临床上细辛常用6~9克,先煎去沫后服用,未见中毒者。

此外,吴茱萸这味药特别难吃,好多病人吃了吴茱萸觉得又辣、又苦,胃里面不舒服,而顾植山在运用温经汤时常重用吴茱萸,有时达20~30克,临床观察用开水淘洗9次后,味道会明显改善,在开吴茱萸时,顾植山都在角注上标“淘洗9次”。

再有,需要特殊炮制的药物也需要明确标出角注,如,黄连姜汁拌炒;熟地砂仁拌炒,檀香麦芽拌炒等。

徐灵胎《医学源流论》说:“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此。”“药物虽精,而煎法失度,药必无效”,“病之愈不愈,不但方必中病,方虽中病,而服之不得其法,则非特无功……”

汤剂的疗效与其煎煮质量密切相关,顾植山临床十分重视古方的煎服方法,他说运用古方尤其是经方,煎服方法也需要按照古人煎服方法。顾植山临床运用大、小柴胡汤,半夏泻心汤,生姜泻心汤,甘草泻心汤,柴桂干姜汤,旋覆代赭汤等,都是要求按照《伤寒论》中煎煮方法,去滓再煎。

顾植山用柴桂干姜汤,处方下会写上“以水1200毫升,煮取600毫升,去滓,再煎,取300毫升,每次100毫升,日3次。”顾植山指出枳实薤白桂枝汤如不按原方煎服法(“以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升,去滓,内诸药,煮数沸,分三次温服”)临床疗效会大减。有鉴于此,关于煎药方法,需要在处方上清晰说明。

此外,关于服用方法也多有讲究。譬如顾植山临床善用薯蓣丸治疗虚劳诸疾,偶有病家不愿用酒带服会出现服药后胃脘部不适,改用黄酒空腹带或煮丸去渣服后,无不适症状。张仲景在薯蓣丸后注明“空腹酒服一丸,一百丸为剂”的服用方法是高明的。顾植山常说,经方的用量和服法是古代医家长期经验积累总结出来的,在你没有确切证据证实优于古人时,还应该遵循经方的原汁原味,不应凭主观想象随意改动。这些细节之处,在临证处方时都要标注清楚的。

所以说,一张看似不起眼的病案和处方,蕴含了丰富的中医内涵,它是医家展示基本功的“名片”,它是病家疗病祛疾的“法宝”。正所谓“台上一分钟,台下十年功”,中医药学博大精深,践行中医药“简便廉验”优势,疗病祛疾,健康养生,需要有渊博的知识,更需要在细微处见真功,恢复传统中医处方的精华,更能彰显中医药特色。

 

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